Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin người tham gia BHXH, BHYT: Mẫu TK1-TS - Ban hành kèm theo Quyết định số: 490/QĐ-BHXH ngày 28/03/2023 của BHXH Việt Nam
Tờ khai Mẫu TK1-TS dùng để:
- Kê khai đầy đủ thông tin của người tham gia BHXH, BHYT, BHTN, BHTNLĐ, BNN (gọi tắt là người tham gia) khi tra cứu không thấy mã số BHXH.
- Kê khai thông tin của người tham gia đề nghị điều chỉnh thông tin cá nhân, chức danh công việc, phương thức đóng BHXH tự nguyện, nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu,...
|
Mẫu TK1-TS
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 490/QĐ-BHXH
ngày 28/03/2023 của BHXH Việt Nam)
|
|
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM |
CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc |
TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):..................................................................... [02]. Giới tính:...............
[03]. Ngày, tháng, năm sinh:............... /.............. /................... [04]. Quốc tịch:.....................................
[05]. Dân tộc:...................................... [06]. Số CCCD/ĐDCN/Hộ chiếu:..............................................
[07]. Điện thoại:................................................ [08]. Email (nếu có):.......................................................
[09]. Nơi đăng ký khai sinh: [09.1]. Xã:.......................................................................... [09.2]. Huyện:
................................................................................................ [09.3]. Tỉnh:..................................................
[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ........................................................................
[11]. Đăng ký nhận kết quả giải quyết thủ tục hành chính:
[11.1] Nhận sổ BHXH, thẻ BHYT bản điện tử:
[11.2]. Nhận sổ BHXH, thẻ BHYT bản giấy, địa chỉ:
[11.2a]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm:.....................................................................................................
[11.2b]. Xã:.......................................... [11.2c]. Huyện:...................................... [11.2d]. Tỉnh:...............
[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.
II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT
[13]. Mã số BHXH:.......................................................................... [14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân:
[14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa):.................................................................. [14.2]. Giới tính:............
[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: ........... /.............. /..................... [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh:
Xã................................................... Huyện:....................................................... Tỉnh:..................................
[14.5]. Số CCCD/ĐDCN/Hộ chiếu:...........................................................................................................
[15]. Mức tiền đóng: .......................................... [16]. Phương thức đóng:.............................................
[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: ...........................................................................................
[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: .....................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
[19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): ...................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ
……………………………………………
……………………………………………
……………………………………………
…………………………………………… |
………, ngày …… tháng …… năm ………
Người kê khai
…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
………………………………………………………………… |
|
Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn.
|
|
|
Phụ lục Thành viên hộ gia đình
(Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng;
Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)
Họ và tên chủ hộ:........................ Số CCCD/ĐDCN:................................................
Mã số hộ gia đình:.......................................... Điện thoại liên hệ:..................
Địa chỉ theo nơi thường trú hoặc tạm trú: Số nhà, đường phố, tập thể:..............................
Thôn (bản, tổ dân phố):............................ Xã (phường, thị trấn):.....................
Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh):........................... Tỉnh (Tp thuộc Trung ương):...............................
Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:
|
Stt |
Họ và tên |
Mã số BHXH |
Ngày tháng năm sinh |
Giới tính |
Quốc tịch |
Dân tộc |
Nơi đăng ký khai sinh |
Mối quan hệ với chủ hộ |
Số CCCD/ĐDCN/ Hộ chiếu |
Ghi chú |
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
………, ngày …… tháng …… năm ………
Người kê khai
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
……………………………………………………………………… |
|
- Trách nhiệm lập: Người tham gia hoặc Cha/mẹ/người giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi).
- Các lập tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội: Mẫu TK1-TS đang được hướng dẫn tại Quyết định 490/QĐ-BHXH của Bảo Hiểm Xã Hội Việt Nam ngày 28 tháng 03 năm 2023, có hiệu lực từ ngày 01/04/2023.
.png "Mẫu TK1-TS tờ khai tham gia bảo hiểm theo QĐ 490 năm 2023")
Các bạn muốn tải download mẫu tờ khai tham gia bảo hiểm xã hội TK1-TS mới nhất về tham khảo thì có thể để lại mail bằng comment phía dưới hoặc gửi vào mail hoangtrungthat@gmail.com
Kế Toán Thiên Ưng sẽ gửi lại ngay cho các bạn.
